Inicialmente, há de se referir que é obrigação da Operadora de planos de saúde informar o consumidor acerca dos prestadores de serviço próprios e credenciados disponíveis para consulta e atendimento, sendo que eventual cadastramento ou descadastramento de hospitais deverá ser comunicado, com antecedência, também à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao Ministério da Saúde. Desse modo, o consumidor saberá a quem recorrer em caso de uma eventualidade, sendo que a lista a ser fornecida pelo plano dispõe de profissionais médicos que atuam nas mais diversas especialidades, além de laboratórios, clínicas e hospitais credenciados.
Disso depreende-se que o beneficiário do plano está limitado a escolher dentro daquele leque de serviços disponibilizados para o seu contrato, sendo que, em caso de consulta ou realização de exames e procedimentos na modalidade particular, estará excluída a responsabilidade da Operadora de planos de saúde em ressarcir as despesas correspondentes. Ressalta-se que muitas vezes o consumidor simplesmente não quer ser atendido pelos profissionais conveniados, e acaba indo se consultar com médico de sua confiança, ou ainda escolhe realizar cirurgia em hospital mais moderno, com tecnologia mais avançada, porém não ligado à rede de cobertura do plano. Por conta dessa decisão livre e consciente, o consumidor deverá assumir o ônus da escolha e arcar com as despesas correspondentes.
Todavia, há uma exceção à regra: quando o atendimento for de urgência/ emergência e o plano de saúde não dispuser de profissional especialista na área ou não puder atender o paciente em suas unidades de saúde conveniadas (falta de leitos, por exemplo).
Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, "é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;III - de planejamento familiar."
Assim, consoante a redação do artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; GRIFO NOSSO
Nesse sentido é a recente decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, quando do julgamento de demanda envolvendo essa questão:
APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO RETIDO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. REDUÇÃO DO QUADRO DE MÉDICOS E SERVIÇOS CONVENIADOS. DANOS MORAL E MATERIAL INOCORRENTES. 1. Agravo retido. Produção de prova oral. Alegação de cerceamento de defesa. Inocorrência. Ao Juiz, destinatário da prova, cabe decidir sobre a necessidade de produção de provas. Art. 130 do CPC. Os fatos que a parte autora postula provar em audiência não dependem de prova, nos termos do art. 334, II e III, do CPC. 2. Hipótese em que não restou caracterizado o agir ilícito da parte demandada. A prova dos autos dá conta de que, em que pese a redução do número de médicos credenciados, havia médicos credenciados aptos a atender a recorrente na especialidade de que necessitava, tendo esta livremente escolhido um médico particular de sua confiança. 3. Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do individuo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia, hipótese inocorrente nos autos. 4. Da mesma forma, não é devido o reembolso das despesas decorrentes de atendimento realizado pelo médico não conveniado, porquanto não caracterizada conduta ilícita da parte requerida. DESPROVERAM OS RECURSOS. (Apelação Cível Nº 70045543485, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 14/12/2011) GRIFOS NOSSOS.
Disso, depreendemos que somente nos casos de urgência e emergência em que o beneficiário não puder se utilizar dos serviços próprios ou credenciados indicados na relação fornecida pela Operadora de Planos de Saúde é que poderá ser pedido o ressarcimento das despesas efetuadas com o atendimento particular, observando-se os limites de reembolso contratualmente previstos.
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