A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) estabelece, em seu artigo 10, acerca do plano- referência de assistência à saúde, que prevê a cobertura assistencial médico- ambulatorial e hospitalar obrigatórias. Em seguida, apresenta uma lista de exceções à regra geral, dentre elas o VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12.
Importa dizer que medicamentos para câncer já estão sendo disponibilizados para uso domiciliar, conforme a ressalva do inciso VI informada acima.
Ocorre que o Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido o dever de custeio de remédio de uso domiciliar, quando este for recomendado ao paciente, ser mais barato (para o plano de saúde) e mais eficiente no tratamento da doença. Ou seja: nas situações em que é possível ao paciente fazer uso do medicamento em sua própria residência, não há razão para submetê-lo ao ambiente hospitalar.
Nesse sentido, recentemente, a 4.ª Turma do STJ obrigou uma Operadora de plano de saúde a custear o tratamento domiciliar a uma conveniada portadora de esclerose múltipla, ao entender que o remédio fingolimode (imprescindível para evitar que a paciente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva) poderia ser ministrado na casa da paciente.
Ainda, em atenção à prescrição médica, os Ministros verificaram que o tratamento a que a paciente está sendo submetida é escalonado, e que este medicamento de uso oral (mais prático, indolor, sem necessidade de deslocamento e gasto de tempo) é o necessário e indicado pelo seu médico para a fase inicial, sendo que na próxima seria o uso de injetáveis no hospital (que possuem cobertura obrigatória pela Operadora e custam mais caro).
Assim, por uma questão de razoabilidade, e observando as etapas de tratamento recomendadas pelo profissional médico que acompanha o tratamento da paciente, foi determinada a entrega, pelo plano de saúde, do medicamento de uso domiciliar - reconhecendo-se o excepcional dever de cobertura face a particularidade do caso.
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AgInt no AREsp 2.251.773 / DF
(...) 3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos, como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis.
(...) 4. Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual.
4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva.
