Carência, Urgência e Emergência

Tema que muitas vezes é tratado no Direito da Saúde aplicado aos planos de saúde diz respeito à CARÊNCIA - após a assinatura do contrato, o beneficiário/ conveniado não possui acesso a todas as coberturas previstas durante determinado período de tempo. E é esse tempo de espera (que se dá especialmente para a cobertura de procedimentos mais caros e complexos) que se denomina carência - que pode durar de 24 (vinte e quatro) horas até 300 (trezentos) dias.

Não obstante essa previsão, que deve ser expressa com clareza em cláusula do contrato, há situações em que a carência é relevada e o procedimento (realização de consultas, internações, procedimentos e exames) deve ser autorizado de imediato pela Operadora: quando estiver configurada a URGÊNCIA ou EMERGÊNCIA.

Assim, nos termos do artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde),

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:                      

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 

Os planos individuais e familiares sempre terão previsão de carência; quanto aos coletivos empresariais e coletivos por adesão, depende.

Desse modo, na ocorrência de situação grave que denote urgência ou emergência médica, e estando o contrato de plano de saúde no período de carência, é obrigatória a imediata cobertura, pela Operadora, de todas as consultas, internações, procedimentos e exames necessários (ainda que de alta complexidade). Em caso de negativa, é possível buscar o atendimento pela via judicial, com pedido de liminar para que se assegure a realização dos procedimentos com a maior brevidade possível.