Cancelamento do Plano de Saúde por Inadimplemento

Ao dispor sobre as hipóteses de suspensão e rescisão do contrato de plano de saúde, a Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) assim determina:

Art. 13.  Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.           

Parágrafo único.  Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (...)

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência;

Assim, a Operadora de Planos de Saúde somente poderá proceder ao cancelamento do contrato em caso de inadimplemento de 02 (duas) mensalidades - consecutivas ou não, no decorrer de 12 (doze) meses - por período superior a 60 (sessenta) dias, sendo obrigatória a notificação do consumidor até o 50.º dia da inadimplência, de modo a que este possua 10 (dez) dias para regularizar os pagamentos. 

É possível ao beneficiário, neste período, questionar a cobrança, caso discorde do valor ou da própria existência do débito (não podendo ter o seu prazo prejudicado, tampouco cancelado o plano).

Em tendo havido falha por parte Operadora quanto à disponibilização dos boletos ao consumidor ou não ter promovido o desconto em conta corrente ou em folha de pagamento, não há que se falar em inadimplemento apto a ensejar a rescisão.

A ciência do consumidor acerca do débito deve ser inequívoca, podendo se dar através de e-mail (com confirmação de leitura), mensagem enviada para o telefone celular/ SMS ou WhatsApp (desde que seja respondida), ligação telefônica gravada (devendo ser validados os dados), carta enviada pelos Correios ou entregue por representante da Operadora, sempre com aviso de recebimento.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar elaborou uma cartilha sobre Notificação por Inadimplência do Beneficiário (clique no link para ter acesso).

Carência, Urgência e Emergência

Tema que muitas vezes é tratado no Direito da Saúde aplicado aos planos de saúde diz respeito à CARÊNCIA - após a assinatura do contrato, o beneficiário/ conveniado não possui acesso a todas as coberturas previstas durante determinado período de tempo. E é esse tempo de espera (que se dá especialmente para a cobertura de procedimentos mais caros e complexos) que se denomina carência - que pode durar de 24 (vinte e quatro) horas até 300 (trezentos) dias.

Não obstante essa previsão, que deve ser expressa com clareza em cláusula do contrato, há situações em que a carência é relevada e o procedimento (realização de consultas, internações, procedimentos e exames) deve ser autorizado de imediato pela Operadora: quando estiver configurada a URGÊNCIA ou EMERGÊNCIA.

Assim, nos termos do artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde),

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:                      

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 

Os planos individuais e familiares sempre terão previsão de carência; quanto aos coletivos empresariais e coletivos por adesão, depende.

Desse modo, na ocorrência de situação grave que denote urgência ou emergência médica, e estando o contrato de plano de saúde no período de carência, é obrigatória a imediata cobertura, pela Operadora, de todas as consultas, internações, procedimentos e exames necessários (ainda que de alta complexidade). Em caso de negativa, é possível buscar o atendimento pela via judicial, com pedido de liminar para que se assegure a realização dos procedimentos com a maior brevidade possível.