Plano de Saúde e Internação Domiciliar

Tema bastante discutido no âmbito dos contratos de plano de saúde diz respeito ao custeio das despesas com internação em ambiente domiciliar, também chamada home care. Essa modalidade de tratamento tem como intento o acompanhamento do paciente em sua residência nos casos em que não se mostra imprescindível o internamento hospitalar ou quando, após a alta, o paciente segue necessitando de cuidados especiais e tratamento diferenciado.

Na semana que passou, o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Agravo em Recurso Especial n.° 90.117, em decisão monocrática proferida pelo Ministro Luis Felipe Salomão, reconheceu a abusividade e ilegalidade da cláusula contratual que exclui a cobertura de home care. Isso porque, em havendo cobertura médica para a doença, não pode o plano de saúde simplesmente negar tratamento especial ao conveniado.

Importante dizer que a internação domiciliar mostra-se menos dispendiosa que a nosocomial, bem como reduz significativamente o risco de infecções hospitalares.  Além disso, o paciente permanece sob os cuidados da família, o que melhora sua qualidade de vida e age positivamente para o restabelecimento de sua saúde.

Do corpo do acórdão supracitado, extraímos trecho de julgamento de outro recurso que trata do mesmo tema (Resp 668.216/SP), de relatoria do saudoso Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que assim brilhantemente lecionou:

“Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor.

(...)

Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica.  Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.”

Neste sentido já vem decidindo o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, consoante ementas que seguem:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. ECA. FORNECIMENTO DE HOME CARE. DEFERIMENTO ANTE AS PECULIARIDADES DO CASO. ATENDIMENTO PRIORITÁRIO DAS DEMANDAS DE SAÚDE DA POPULAÇÃO INFANTO-JUVENIL. 1. O menor é paciente imunodeprimido, tendo risco significativo de infecção em caso de extensão da internação hospitalar, não podendo ficar sem cuidados de enfermagem. 2. O direito à saúde, superdireito de matriz constitucional, há de ser assegurado, com absoluta prioridade às crianças e adolescentes e é dever do Estado (União, Estados e Municípios) como corolário do direito à vida e do princípio da dignidade da pessoa humana. DERAM PROVIMENTO. UNÂNIME. (Agravo de Instrumento Nº 70051733236, Oitava Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luiz Felipe Brasil Santos, Julgado em 06/12/2012).

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Trata-se de ação de obrigação de fazer, relativamente à necessidade de o beneficiário receber tratamento domiciliar pelo sistema Home Care, com cobertura integral, julgada procedente na origem. Mesmo em se tratando de um plano de autogestão, destinado a determinada categoria profissional, é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o art. 3º, §2º do CDC. No caso dos autos, o panorama probatório atestou a necessidade utente de tratamento domiciliar para o beneficiário do autor, o Sr. Moacyr Sant Anna da Silva, através do serviçoHome Care, que se traduz em uma modalidade continua de serviços na área da saúde, cujas atividades são dedicadas aos pacientes e seus familiares em um ambiente extra-hospitalar. Malgrado o pacto não preveja expressamente a cobertura integral para tratamento domiciliar, "in casu" o de cujus apresentava um caso grave e crítico, conforme demonstrado no laudo médico acostado à fl. 21, em que há urgência para o tratamento requerido, aplicando-se à hipótese o artigo 35-C da Lei 9.656/98. Precedentes. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70038974606, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 25/10/2012).