Planos de Saúde e Tratamento para Autismo

Nos termos da definição constante no artigo 1.º da Lei n.º 12.764/2012, a qual instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista (TEA), pode ser assim considerada aquela pessoa portadora de síndrome clínica caracterizada por:

I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

Além de consultas com médicos, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, atualmente tem sido prescrito um tratamento psicoterápico comportamental intensivo pelo método ABA (do inglês Applied Behavior Analysis, análise do comportamento aplicada) - baseado em evidências - uma das terapias mais populares e eficazes para tratar o TEA em crianças, adolescentes e adultos.

Até recentemente, os planos de saúde restringiam (e muito) o acesso ao tratamento multiprofissional que se faz necessário para o pleno desenvolvimento das habilidades e promoção da interação social dos autistas - o qual compreende sessões com terapeuta ocupacional, treinamento parental, escolar, neuropsiquiátrico, acompanhamento em sala de aula assistido por auxiliar psicopedagogo, além de medicamentos. A negativa se dava com fundamento na asseverada ausência de previsão das terapias complementares no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Levada a questão ao Poder Judiciário, tem-se visto decisões no sentido de determinar o custeio e/ou disponibilização, pelos planos de saúde, do tratamento integral à pessoa autista, tendo em vista que a negativa é abusiva, uma vez que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo. No mesmo sentido, não é possível a limitação a cobertura do número de sessões e consultas, eis que cabe ao médico/ profissional de saúde indicar o melhor tratamento/ terapia para seu paciente.

Nesse sentido é a recentíssima decisão exarada pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, a qual segue transcrita:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA ATRAVÉS DA INTERVENÇÃO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA ESPECIALIZADA EM PECS. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ATENDIMENTO EXCLUSIVO EM REDE CREDENCIADA. DESCABIMENTO. I. DE ACORDO COM A REDAÇÃO DO ART. 300, CAPUT, DO CPC, PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA MOSTRA-SE NECESSÁRIA A PRESENÇA DOS SEGUINTES PRESSUPOSTOS: A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. II. INCIALMENET, CABE REFERIR QUE O EXAURIMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA É PRESCINDÍVEL PARA O AJUIZAMENTO DA PRESENTE DEMANDA. NÃO HÁ EMBASAMENTO JURÍDICO QUE OBRIGUE A PARTE AUTORA A ENCERRAR A ESFERA ADMINISTRATIVA PARA, SOMENTE DEPOIS, INGRESSAR COM A AÇÃO JUDICIAL. INCIDÊNCIA DO PRINCÍPIO CONSTITUCIONAL DO LIVRE ACESSO AO PODER JUDICIÁRIO, INSCULPIDO NO ART. 5º XXXV, DA CARTA MAGNA DE 1988. III. NO CASO CONCRETO, DEVE SER MANTIDO DEFERIMENTO PARCIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA POSTULADA, POIS ENCONTRAM-SE PRESENTES OS REQUISITOS LEGAIS AUTORIZADORES. OCORRE QUE, O AUTOR, ORA AGRAVANTE, FOI DIAGNOSTICADO COM O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, NECESSITANDO REALIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, COMPOSTO DE TERAPIA OCUPACIONAL, TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA, TERAPIA AQUÁTICA, ESTIMULAÇÃO PSICOTERÁPICA INDIVIDUAL E ACOMPANHANTE TERAPEUTICO. INCLUSIVE, O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ SUBMETIDO ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NA FORMA DA SÚMULA 608, DO STJ, DEVENDO SER INTERPRETADO DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL À PARTE FRACA NA RELAÇÃO, NA FORMA ART. 47 DO ALUDIDO DIPLOMA. IV. DA MESMA FORMA, OS PLANOS DE SAÚDE APENAS PODEM ESTABELECER PARA QUAIS DOENÇAS OFERECERÃO COBERTURA, NÃO LHES CABENDO INTERFERIR NO TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO OU O NÚMERO DE SESSÕES, INCUMBÊNCIA ESSA QUE PERTENCE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA QUE ASSISTE O PACIENTE, AINDA QUE NÃO HAJA PREVISÃO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO OU NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, QUE É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. V. NESSE SENTIDO, O ART. 3º, CAPUT, III, “A” E “B”, DA LEIN° 12.764/20122, QUE INSTITUI A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO E ESPECTRO AUTISTA, A PESSOA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA TEM DIREITO AO DIAGNÓSTICO PRECOCE, AINDA QUE NÃO DEFINITIVO, E AO ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL. VI. TAMBÉM, VALE DESTACAR NOTÍCIA VEICULADA PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE NO SÍTIO DO GOVERNO FEDERAL NA INTERNET (HTTPS://WWW.GOV.BR), EM 12.07.2021, INFORMANDO QUE OS BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA DE TODO O PAÍS PASSAM A TER DIREITO A NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS PARA O TRATAMENTO DE AUTISMO, O QUE SE SOMA À COBERTURA ILIMITADA QUE JÁ ERA ASSEGURADA PARA AS SESSÕES COM FISIOTERAPEUTAS VII. POR FIM, E MAIS IMPORTANTE, VALE DIZER QUE NO CASO CONCRETO ESTÁ EM JOGO A SAÚDE, A QUALIDADE DE VIDA E O DESENVOLVIMENTO DE UMA CRIANÇA, NÃO PODENDO SER CEIFADA A OPORTUNIDADE DE SER TRATADA ADEQUADAMENTE DAS CONDIÇÕES MÉDICAS RELATADAS, O QUE PODE RETARDAR OU IMPEDIR O SEU PLENO DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE NO ÂMBITO SOCIAL. AGRAVO DESPROVIDO.(Agravo de Instrumento, Nº 50672340620208217000, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 25-08-2021).