Planos de Saúde e Dever de Ressarcimento ao SUS

Não raro os beneficiários de planos de saúde privados buscam atendimento hospitalar, agendam consultas médicas e realizam exames junto ao Sistema Único de Saúde - em que pese estejam "assegurados" pelas cláusulas dos contratos. 

Nestes casos, as Operadoras são obrigadas a ressarcir o Poder Público pelos serviços prestados pelo SUS, mas que fazem parte dos contratos de plano de saúde firmados - de modo a combater o enriquecimento ilícito das empresas privadas que captam recursos de seus consumidores (através do pagamento de mensalidades) sem que haja a devida prestação do serviço contratado pelo fornecedor.

Para tanto, não é necessário que exista um convênio firmado entre o plano de saúde e aquele que prestou o serviço, tampouco são levados em conta quaisquer argumentos veiculados pela Operadora quanto à inviabilidade de ressarcimento por terem os atendimentos sido prestados em situações de cláusulas contratuais passíveis de discussão, como a realização de exames e consultas fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência territorial daquele plano específico, ou ainda ocorridos durante eventual período de carência pactuada, em regime de urgência/ emergência.

Neste sentido dispõe o artigo 32 da Lei de Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98):

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.   

Conforme entendimento manifestado recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), da decisão administrativa que apura os valores devidos, o prazo prescricional para cobrança dessas quantias é de 05 (cinco) anos, previsto no artigo 1.º do Decreto n.º 20.910/1932, aplicável em razão do princípio da simetria. Isso porque é o Direito Administrativo que rege as relações entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as Operadoras de Planos de Saúde.