Dano Moral e Negativa de Fornecimento de Remédio

Algumas doenças, em razão de sua gravidade, exigem início de tratamento medicamentoso urgente e imediato. Mas e quando o remédio não é prontamente disponibilizado ou tem sua concessão negada pelo plano de saúde a que o indivíduo é conveniado? Cabe pedido de reparação civil?

Conforme a 5.ª Turma do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, a resposta é SIM. 

No caso julgado, uma associada de plano de saúde ajuizou demanda requerendo a cobertura para tratamento da Doença de Crohn (inflamação gastrointestinal). Muito embora prevista contratualmente, a operadora negou o fornecimento do medicamento, descumprindo uma obrigação previamente assumida.

Em que pese a urgência para início de uso do remédio - o qual foi receitado em julho de 2017, este foi disponibilizado somente 05 (cinco) meses depois pela Secretaria Estadual da Saúde, o que colaborou para a piora do estado de saúde do paciente relativamente àquela doença como também em relação ao seu quadro de ansiedade. 

Assim, tendo em vista a atitude evidentemente abusiva da operadora, que assumiu o risco de causar lesão à conveniada, atingindo seus direitos de personalidade, o Tribunal decidiu por condenar a entidade ao pagamento de indenização por danos morais na monta de R$ 10 mil (dez mil reais).

Segue a ementa do julgado:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS OCORRENTES NO CASO. 1. Com efeito, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos termos do posicionamento jurídico adotado pela Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 2. No presente feito devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé, nos termos dos art. 421 e 422, ambos do Código Civil. Ademais, o Código Civil determina que nos contratos de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente, nos termos do artigo 423 do diploma citado. 3. Com efeito, verifica-se que a demandante é portadora de Doença de Crohn colonica grave, consignando o médico assistente a necessidade do início do tratamento de forma imediata, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado. 4. Ressalta-se que o autor buscou o fornecimento do medicamento necessário ao seu tratamento desde julho de 2017, obtendo a medicação tão somente em dezembro do referido ano através da Secretaria de Saúde do Estado, diante da negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. 5. Constata-se, com isso, que a demora na obtenção do medicamento colaborou para o aumento da ansiedade e acarretou piora significativa do quadro clínico e psíquico da paciente. 6. O caso dos autos não se trata de mero descumprimento contratual, mas de descumprimento de obrigação assumida, diante da angústia e dor causados a autora em decorrência da negativa de cobertura do tratamento, tanto que teve de obter o fornecimento do medicamento através do Estado em razão da impossibilidade de esperar indefinidamente a concessão do mesmo. 7. O descumprimento do contrato, sem razão jurídica plausível, ou mesmo o atendimento do pacto de forma negligente, sequer atentando para a garantia dada e o bem a ser preservado, importa no dever de reparar o mal causado. 8. Assim, a demandada deve ressarcir os danos morais reconhecidos, na forma do art. 186 do novo Código Civil, cuja incidência decorre da prática de conduta ilícita, a qual se configurou no caso em tela. 9. O valor a ser arbitrado a título de indenização por dano moral deve levar em conta o princípio da proporcionalidade, bem como a reprovabilidade da conduta ilícita praticada e, por fim, que o ressarcimento do dano não se transforme em ganho desmesurado, importando em enriquecimento ilícito. Dado parcial provimento ao apelo.(Apelação Cível, Nº 70080369226, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 27-03-2019).