Ilegalidade da Coparticipação em Home Care

Home care é uma modalidade de tratamento médico que consiste no acompanhamento do paciente em sua residência nos casos em que não se mostra imprescindível o internamento hospitalar ou quando, após a alta, o paciente segue necessitando de cuidados especiais e tratamento diferenciado. Em 2012 escrevemos sobre o tema aqui no BLoG - Plano de Saúde e Internação Domiciliar.

Inicialmente, é de se consignar que existem duas modalidades de home care:

* assistência domiciliar = conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio;

* internação domiciliar = conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. 

Além dos serviços médicos e de enfermagem, o atendimento domiciliar poderá englobar equipe multidisciplinar com especialistas nas áreas da fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Recentemente, a 3.ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu pela ilegalidade da cláusula de contrato de plano de saúde que determina a cobrança de percentual, a título de coparticipação, do conveniado nos casos de internação domiciliar. No caso julgado, a Operadora havia negado a cobertura do serviço 24 (vinte e quatro) horas por dia, alegando que a beneficiária não atendia aos critérios para a concessão - razão pela qual foi cobrada a coparticipação.

Ocorre que, como bem reconhecido já nas instâncias inferiores, se a doença possui cobertura contratual, a mera alteração do local em que o tratamento será realizado não exclui o dever do plano de saúde em arcar com os custos correspondentes.

Conforme voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi, não obstante o artigo 16, VIII, da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) autorize a cobrança de coparticipação dos conveniados quanto ao pagamento de despesas médicas específicas, esta obrigação deverá estar contida de forma clara e expressa no contrato - todavia, essa cobrança é vedada nos casos de internação, exceto para os eventos relacionados à saúde mental.

Importante ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça já possui entendimento sedimentado no sentido de que há "possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas" e que "é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente". (AgRg no Ag 1.325.939).