Cobertura Integral para Down e Paralisia Cerebral

Já tratamos aqui no ::BLoG:: sobre o assunto Planos de Saúde e Tratamento para Autismo (clique no link para ler), onde falamos sobre a restrição que vinha sendo imposta pelas Operadoras aos autistas a terem acesso ao necessário tratamento multiprofissional: terapeuta ocupacional, treinamento parental, escolar, neuropsiquiátrico, acompanhamento em sala de aula assistido por auxiliar psicopedagogo, além de medicamentos. A negativa se dava com fundamento na alegada ausência de previsão das terapias complementares no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou à uma grande Operadora do mercado a obrigatoriedade de autorizar e custear o fornecimento de tratamento multidisciplinar integral e por tempo indeterminado prescrito a a beneficiários do plano portadores de Síndrome de Down e paralisia cerebral - em que pese estas enfermidades não estejam enquadradas na CID-1o (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde) como sendo "transtornos globais do desenvolvimento".

Em ambos os casos, o plano de saúde negou a cobertura de sessões de equoterapia e de fonoaudiologia pelo método Prompt para crianças - uma portadora de Síndrome de Down e a outra de paralisia cerebral -, com base na falta de previsão do tratamento no rol, bem como na impossibilidade de custeio fora da rede credenciada.

Nas palavras da Ministra Relatora Nancy Andrighi, "nessa toada, foi editada a Lei 13.830/2019, que reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (artigo 1º, parágrafo 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica".

Relativamente à questão da rede credenciada, importa dizer que a obrigação contratualmente assumida pelo plano de saúde é a de disponibilizar profissionais aptos a realizar o atendimento a seus beneficiários. Em inexistindo prestador capacitado que seja credenciado ao plano em determinada área, segue sendo dever da Operadora garantir a assistência com profissionais fora da rede (particulares escolhidos, no caso, pela família dos beneficiários), a serem pagos diretamente ou por meio de reembolso, conforme prevê a Resolução Normativa n.º 566/2022.