Plano de Saúde pode negar Fertilização in vitro

Em dezembro de 2015, tratamos aqui no BLoG sobre Planos de Saúde e cobertura de Fertilização In Vitro, fazendo menção à decisão emanada do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul à época, que reconheceu a abusividade da negativa apresentada pelo plano de saúde diante da ausência de cláusula específica de exclusão e/ou limitação de cobertura no contrato firmado entre as partes.

Nos termos daquele julgado, a Operadora foi condenada a arcar com o pagamento de todas as despesas médicas e hospitalares de internação, bem como materiais necessários ao tratamento médico a que teve de se submeter a Autora para fins de viabilizar a sua gravidez, por meio do procedimento denominado fertilização in vitro. 

Recentemente, a 4.ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento de recurso especial que versava sobre a matéria, determinou que não é abusiva a cláusula de plano de saúde que exclui a cobertura desse tipo de tratamento.

Isso porque obrigar as Operadoras a custear o procedimento poderá trazer repercussão negativa no equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, prejudicando não somente os demais segurados como o próprio sistema de saúde suplementar, dada a sua complexidade e onerosidade.

Assim, em não havendo previsão contratual expressa no sentido de promover a cobertura da fertilização in vitro, inexiste o dever de custeio do procedimento pelas Operadoras de planos de saúde.

O acórdão do Recurso Especial n.º 1.823.077/SP, de relatoria do Ministro Marco Buzzi, possui a seguinte ementa:

RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA IMPROCEDENTE EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO - REFORMA EM SEDE DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - INFERTILIDADE - TRATAMENTO POR MEIO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO - NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - RECUSA JUSTIFICADA.
Cinge-se a controvérsia em definir se a negativa de cobertura médica, pelo plano de saúde, de tratamento de fertilização in vitro configura-se abusiva.
1. As questões postas em discussão foram dirimidas pelo Tribunal de origem de forma suficiente, fundamentada e sem omissões, devendo ser afastada a alegada violação ao artigo 1022 do CPC/15. Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. Precedentes: AgInt no REsp 1716263/RS, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/08/2018, DJe 14/08/2018; AgInt no AREsp 1241784/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA, julgado em 21/06/2018, DJe 27/06/2018.
2. A interpretação de controvérsias deste jaez deve ter como norte, além da estrita observância aos dispositivos legais aplicáveis, o objetivo de contemplar, da melhor forma possível, tanto o efetivo atendimento às necessidades clínicas dos pacientes/contratantes, quanto o respeito ao equilíbrio atuarial dos custos financeiros a serem realizados pelas instituições de saúde suplementar.
3. A inseminação artificial e a fertilização in vitro são técnicas distintas de fecundação. A primeira, consiste no depósito do sêmen masculino diretamente na cavidade uterina. A segunda, realizada em laboratório, momento em que, após o desenvolvimento do embrião, este é transferido ao útero. Contudo, apesar de tais distinções técnicas, a rigor, ambas são tratamentos médicos que objetivam a reprodução humana.
4. A Resolução Normativa nº 192 da ANS no sentido de que "a inseminação artificial e o fornecimento de medicamentos de uso
domiciliar, definidos nos incisos III e VI do art. 13 da Resolução Normativa - RN nº 167, de 9 de janeiro de 2008, não são de cobertura obrigatória" está de acordo com o disposto nos incisos III e VI do art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
5. A interpretação deve ocorrer de maneira sistemática e teleológica, de modo a conferir exegese que garanta o equilíbrio atuarial do sistema de suplementação privada de assistência à saúde, não podendo as operadoras de plano de saúde serem obrigadas ao custeio de procedimento que são, segundo a lei de regência e a própria regulamentação da ANS, de natureza facultativa salvo expressa previsão contratual.
6. A fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pela operadora do plano de saúde. Precedentes. 
7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido.